Obligation d’une mutuelle de santé et refus du salarié

1. Les cas de dispense

Si l'entreprise a l'obligation de proposer une mutuelle complémentaire à tous les salariés, un salarié peut cependant demander par écrit une dispense d'adhésion.
Par exemple:
- s'il dispose déjà d'une couverture complémentaire (mutuelle individuelle, couverture maladie universelle complémentaire ou CMU-C, aide au paiement d'une complémentaire santé ou ACS) ;
-s'il dispose déjà d'une couverture collective (notamment en tant qu'ayant droit) ;
- s'il est en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de trois mois ;
- s'il est à temps très partiel ou s'il est apprenti et que la cotisation représente 10 % ou plus de son salaire.


2. Les garanties minimales obligatoires

La complémentaire santé choisie doit satisfaire au niveau minimal de garanties exigé par la loi. A minima elle doit garantir :
-l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire ;
- la totalité du forfait journalier hospitalier ;
- les dépenses de frais dentaires, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
- les dépenses de frais d'optique, sur la base d'un forfait par période de deux ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € minimum pour les corrections complexes.

L'employeur doit participer pour au moins 50 % du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié. La complémentaire peut concerner également les ayants droit du salarié, même s'il ne s'agit pas d'une obligation.

En plus de ces garanties minimales obligatoires, la complémentaire santé d'entreprisepeut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
- le tiers-payant;
- des services d'assistance (par exemple : aide-ménagère, garde d'enfants, etc.);
- des dispositifs spécifiques de prévention et/ou d'accompagnement (par exemple : prise en charge de dépistage de certaines maladies).

En cas de suspension du contrat de travail d'un salarié, le maintien de sa couverture complémentaire diffère selon les cas :
- la couverture doit être maintenue si le salarié est en cours d'indemnisation (par exemple lors d'un arrêt maladie);
- la couverture n'a pas l'obligation d'être maintenue lorsque la suspension n'est pas indemnisée (par exemple lors d'un congé parental);
- dans les cas où le contrat de travail est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde, le salarié conserve sa couverture pendant une durée égale à sa période d'indemnisation chômage.


3. La mise en place de la mutuelle santé dans l’entreprise

Pour mettre en place une complémentaire santé, plusieurs solutions s'offrent à l'employeur :
- S'ils existent, l'entreprise doit se reporter à la convention collective ou à l'accord de branche dont elle dépend : des régimes de prévoyance et de complémentaire santé peuvent en effet être imposés à l’entreprise ;
- À défaut d'accord de branche, l'accord peut être trouvé via un accord collectif négocié au sein même de l'entreprise, entre l'employeur et les représentants du personnel.
En cas d'échec des négociations ou dans les entreprises de moins de 50 salariés, la mutuelle est mise en place par une décision unilatérale de l'employeur (DUE). Un document écrit précise le dispositif choisi : nom de l'assureur, garanties, cotisations, etc.
Dans tous les cas l'entreprise négocie elle-même le contrat et en assure le suivi avec l'organisme assureur qu'elle a sélectionné.

Trame de Décision Unilatérale de l’Employeur